日本形成外科学会 クレーム対応費用保険・サイバー保険加入申し込みフォーム パンフレット(PDF) 1. お申込みいただく保険商品を選択してください。 Ⅰ.クレーム対応費用保険 勤務医師 診療所 プラン①(支払限度額1事故100万円・期間中300万円) プラン②(支払限度額1事故300万円・期間中900万円) 新規加入 4月1日~1年間 中途加入 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1日 ※申込締切日はパンフレットにてご確認ください。 Ⅱ.勤務医サイバー保険 プランA(損害賠償1,000万円・費用100万円) プランB(損害賠償3,000万円・費用300万円) プランC(損害賠償5,000万円・費用500万円) 新規加入 4月1日~1年間 中途加入 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1日 ※申込締切日はパンフレットにてご確認ください。 Ⅲ.医療機関用サイバー保険 プランA(損害賠償3,000万円・費用300万円) プランB(損害賠償5,000万円・費用500万円) プランC(損害賠償1億円・費用1,000万円) 新規加入 4月1日~1年間 中途加入 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 月 1日 ※申込締切日はパンフレットにてご確認ください。 2. お客様情報をご記入ください。 お名前必須 フリガナ必須 性別必須 男 女 学会会員番号必須 生年月日必須 西暦年 月 日 電話番号必須 メールアドレス必須 確認用メールアドレス必須 郵送物送付先住所(送付先が勤務先の場合は〇〇病院〇〇科までご入力ください) 郵便番号必須 〒 都道府県必須 都道府県 北海道 青森県 岩手県 宮城県 秋田県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 新潟県 富山県 石川県 福井県 山梨県 長野県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 鳥取県 島根県 岡山県 広島県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 熊本県 大分県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 市区町村番地必須 勤務先名称 病院 科 勤務先電話番号 個人情報の取り扱いについて 等必須 上記申込内容と、下記項目をご確認いただき(チェックをいれてください)、「お申込み内容を確認する」ボタンを押してください。 ○保険契約者(一般社団法人 日本形成外科学会)は、本契約に関する個人情報を、損保ジャパンに提供します。 ○損保ジャパンは、本契約に関する個人情報を、本契約の履行、損害保険等損保ジャパンの取り扱う商品・各種サービスの案内・提供、等を行うために取得・利用し、その他業務上必要とする範囲で、業務委託先、再保険会社、等(外国にある事業者を含みます。)に提供等を行う場合があります。また、契約の安定的な運用を図るために、加入者および被保険者の保険金請求情報を契約者に対して提供することがあります。なお、保健医療等のセンシティブ情報(要配慮個人情報を含みます。)の利用目的は、法令等に従い、業務の適切な運営の確保その他必要と認められる範囲に限定します。個人情報の取扱いに関する詳細(国外在住者の個人情報を含みます。)については損保ジャパン公式ウェブサイト(https://www.sompo-japan.co.jp/)をご覧くださるか、取扱保険代理店または損保ジャパンまでお問い合わせ願います。 申込人(加入者)および被保険者は、これらの個人情報の取扱いに同意のうえご加入ください。 パンフレットの内容および個人情報の取扱に同意し、加入を依頼します。